肺癌

（一）话题引出的原因今天早上刷到一篇文章，主要内容如下：2025年发表于《Laradiologiamedica》的一项研究，首次系统评估了CT引导下经皮MWA治疗VATS术后残留GGN型肺癌的可行性、安全性和初步疗效。该研究纳入了来自5家医院的216例患者，共216个残留GGN病灶，接受了235次MWA治疗。文章说该研究的亮点：技术成功率100%：所有病灶均在首次消融后完全覆盖。安全性良好：无手术相关死亡。最常见并发症为气胸（31.5%），但仅12.3%需胸腔引流；其他如胸腔积液、肺部感染等发生率较低。肺功能影响小：术后1–3个月肺功能指标与术前相比无显著差异，说明MWA是一种肺组织保留性治疗。疗效显著：初次完全消融率：94.9%（205/216）二次消融后完全消融率：100%3年无局部进展生存率（LPFS）：96.3%5年总生存率（OS）：96.3%5年癌症特异性生存率（CSS）：100%研究中纳入的患者需满足以下条件：VATS术后病理证实为I–IIA期肺腺癌；残留GGN为纯磨玻璃或混合型，实性成分≤50%，直径8–30mm；位于肺外周；年龄18–80岁，身体状况可耐受穿刺。看了这样的研究文章，是不是非常心动？肺结节患者怕开刀，终于又迎来消融与手术效果相当，而且3年无局部进展生存率（LPFS）96.3%；5年总生存率（OS）96.3%；5年癌症特异性生存率（CSS）100%。此后完全可以针对磨玻璃结节选择消融而非手术作为首选。既保留了更多肺功能、又创伤更小，恢复更快，局磨一根针就解决问题，还可反复实施。（二）磨玻璃肺癌不同于传统肺癌是我们辩证看待新兴诊疗手段基础我在很多年前就提出“磨玻璃肺癌是不同于传统肺癌的一类的新的疾病”，并呼吁给磨玻璃肺癌重新命名，建议叫“肺毛瘤”，意为“怕它个毛呀”。还反复建议应该出台针对磨玻璃肺癌的专用指南，以区别传统肺癌。（点击链接：1、个人观点(2020.6.21):以磨玻璃为表现的早期肺癌，其生物学行为可能有别于传统肺癌，中国可以做的更多！2、问诊分析（2024.11.27）：多发磨玻璃结节导致大量结友过度焦虑，重新命名让其区别于传统肺癌已经刻不容缓！）我的2020年时就觉得纯磨玻璃表现的早期肺癌会不会是一种独立的新的疾病？我们是不是有必要从其致病因素、临床表现、是否手术、药物治疗、基因突变、手术方式等各方面都抛开传统肺癌的束缚，重新定义！2024年的这篇文章中不是我第一次建议将磨玻璃肺癌命名为“肺毛瘤”，只是再一次强调呼吁，因为将磨玻璃结节归类到肺癌的定义之内（虽然病理上显微镜下看到癌细胞）已经严重影响广大结友的生活、工作、交友，并花费了很大的精力与经济在这件事情上。可它明明有别于传统观念里大家谈“癌”色变的肺癌。近期两篇文章揭示了磨玻璃肺癌非常惰性、可长期随访的特性。一篇是2025年发表在《CHEST》杂志上的一项来自韩国的研究《TheGrowthofScreening-DetectedPureGround-GlassNodulesFollowing10YearsofStability》（《经筛查发现的纯磨玻璃结节在稳定10年后的生长情况》）：该研究用16年的跟踪数据给出了关键答案，针对“筛查发现的纯磨玻璃结节”的研究显示：在135个pGGNs中，有23个（17.0%）出现了生长。从发现到首次检测到生长的中位时间是71个月（约6年）。也就是说pGGNs在长期随访中有近五分之一会出现变化。其生长时间的分布：5年内生长：8个（34.8%）；5-10年生长：12个（52.2%）；10年以上生长：3个（13.0%）。即便是稳定10年的pGGNs，仍有3.9%会在之后出现生长。但我们如果反过来看，也可以说：纯磨玻璃结节长期随访达16年，83%的仍保持稳定没有进展。纯磨玻璃结节的肺癌还有必要发现即手术或发现即消融等积极处理吗？另一篇文章马上就来了，2025年10月7日发表于《Radiology》的文章“磨玻璃结节CT随访与手术治疗的10年生存结果比较”表明随访与立即手术并无差异：该研究基于大样本（684例患者的1003个磨玻璃结节）及长达10年的随访，首次明确证实磨玻璃结节（包括随访期间体积增大的结节）采用CT随访与手术治疗的10年总生存期分别为94.7%和97.6%，以及7年无复发生存期均无显著差异。这篇文章表明检查发现磨玻璃结节只随访或就手术，随访10年并没有差别！还有国家卫健委肺癌诊断指南或中华医学会肺癌临床诊疗指南都指出，原位癌或微浸润性腺癌术后五年生存率100%，而磨玻璃结节为表现的肺癌约等于贴壁生长的腺癌，而原位癌或微浸润性腺癌都是贴壁生长为主型，甚至包括部分浸润性腺癌也会是以贴壁生长为主，其预后几乎等同于微浸润性腺癌。换个角度看，也就是说只要是纯磨玻璃密度结节为表现的肺癌，基本上切了就是治愈（以五年生存率或无复发生存或肺癌特异性生存率计），其实有许多文献即使是10年计，也是不会复发转移的。综合以上几条最重要的结论就是：1、纯磨玻璃为表现的肺结节发现即手术或只随访，观察10年效果没有区别；2、纯磨玻璃为表现的肺结节随访16年，有83%保持稳定，特异性生存率那肯定是100%；3、如果纯磨玻璃结节了接受了手术，切除就是临床治愈。（三）基于前述的认识再来看消融治疗效果优秀的说法是否科学合理基于前文所述，若是纯磨玻璃密度的肺癌，没有出现实性成分之前根本不必处理干预，此时若予以干预处理，不管手术切除、消融、吃中药、吃靶向药、吃民间散结的偏方等等，都是完全得以控制，统计五年生存率、五年无复发生存率、五年特异性生存率均会是100%的。连不用处理，只随访都是100%，还谈何对其干预处理会不是100%？如果有这样的理解，那我们是否可会发表更多的文章来论证自己方法的可靠与有效，均与手术相比，不劣于或等效于手术治疗的效果？比如：1、消融与手术用于早期磨玻璃肺癌疗效的比较：结论是五年生存率、无复发生存率都是100%，消融可以替代手术；2、中药方剂用于早期磨玻璃肺癌的疗效与手术的比较：结论是五年生存率、无复发生存率都是100%，中药方剂可以替代手术，以后连消融也不需要了，吃中药更加无创；3、对于多原发早期肺癌，主病灶切除病理证实腺癌合并基因突变的，口服靶向药对于次病灶的控制率100%：因为即使只随访，那些次病灶长达16年随访也有83%不进展，吃了靶向药要么稳定控制，要么吸收好转，那不就是靶向药的功劳吗？4、民间偏方治疗磨玻璃肺癌效果不亚于手术：吃偏方五年，甚至十年生存率也是100%，手术后五年生存率或十年生存率也是100%，那不就是效果一样嘛！如此情况再拓展，气功治疗、食疗、锻炼、有氧运动、远足、谈情话爱、喝药酒，哪一项，任何一项包装成对身体有益的，都可以控制与治疗肺结节，或者说预防其发展。这不是十分滑稽吗？只要正规文献发表，治疗方法能医保报销，这将可能导致数以万亿计的医疗费用支出，而事实上是无效的治疗，或根本还不必干预治疗的结节。而且影响数以万计的结友，影响他们的生活、工作各方面。（四）《叶建明说结节》的关键意思我并不是反对消融，也认可靶向治疗、免疫治疗或中药治疗在肺结节治疗中的作用与地位。不是全盘否定，但是一定要辩证的看待，相关的疗效分析一定要有更细致的分层，选择好适应证，严格把握不同治疗手段的指征，避免过度美化或神化某种治疗手段。因为磨玻璃肺癌本身惰性、发展慢、观察窗口期长，你完全不理它都能活五年、十年，甚至更多年，仍用三年无复发生存、五年无复发生存来说事并不科学。连手术都可能并非是必须的，虽然指南仍白纸黑字写着早期肺癌的标准术式是解剖性肺切除术。而磨玻璃结节随访过持续存在的，瘤肺边界清楚的基本上都是早期肺癌范畴的病变（包括不典型增生与原位癌）。个人认为，以后必将往我设想的靠近：1、纯磨玻璃结节除非短时间内显著增大或增大后要加大切除范围，只需随访不需手术，当然也不需消融或立体定向放疗，更不需要吃靶向药或化疗等针对肺癌的治疗；2、混合磨玻璃结节考虑肺癌的，需要干预处理，但最佳仍得实性成分占比接受25%，因为小于此数值的影像学上可判定为非侵袭性。但这要医生理念、患者认知、医疗鉴定等各方能统一意见才行，否则有实性成分出现是干预的时机；3、多发磨玻璃结节无法都通过手术切除的情况下，以最小的切除范围解决最主要的病灶才是更为合理的策略。次病灶也有实性成分而却无法也手术时，消融控制或指南推荐的立体定向放疗是合适的指征。若本身无法耐受手术，则主病灶也是消融或SBRT；4、多发结节主病灶是传统肺癌且符合术后辅助靶向治疗的指征，次病灶或许会同期获益；主病灶是传统肺癌且存在基因突变并有靶向药可用，次病灶是磨玻璃肺癌并随访中或同时也出现了风险而身体无法耐受再手术，尤其是次病灶多发多到其他局部措施也解决不了的情况下，靶向治疗是可以考虑的方案之一；5、当两肺多发磨玻璃结节多达几十处，上百处，犹如满天繁星的时候，因为任何的局部治疗手段都解决不了、目前，针对中晚期肺癌的全身治疗手段也没有必要给。对于这类病例，中医中药的治疗是相对合适的手段。因为中药的作用机制、理论体系不同于西医，甚至可能肺结节、乳腺结节、甲状腺结节、胃肠息肉，以及体表小肿块，在中医的理论当中形成的机制都是类似的，虽然不能抱太大的希望，但试试看都何妨呢？总之一句话：磨玻璃肺癌不同于传统肺癌，应该定义为一类新的疾病，针对此类肺癌的治疗，新的手段与技术推广要慎重，以三年、五年，甚至十年的生存期来评估比较治疗效果不合理，看着很科学，其实不科学。

在我平时的诊疗工作中，肺磨玻璃结节是接触最多的病种，我也给大家分享了很多在我这里做手术的肺磨玻璃结节的病例。有很多的朋友在这些病例下面发表评论，想了解这些患者有什么不舒服？在之前，我给大家讲过，对于直径比较小的磨玻璃结节型肺癌来说，患者可以感觉到一切正常，没有任何的不舒服，都是在查体或者因为其他疾病拍片子时候偶然发展。实际上，别说比较小的磨玻璃结节型肺癌，就是有的比较大的肺癌，甚至我治疗过有的长到十厘米的肺癌，病人都没有任何的不舒服。所以我一再强调，不能以现在身体没有症状，就能排除自己没长肺癌，更不能排除自己的肺结节不是肺癌。但很多朋友的心态就是这样，专业医生说的话他觉得不靠谱，只相信自己的身体感觉，因此把自己肺癌耽误的大有人在。

对于三期潜在可切除的局部晚期肺癌且存在EGFR突变的患者，新辅助术前的诊疗策略不能一概而论。并非所有此类患者都适宜靶向治疗，若患者存在PD-L1高表达，或伴有RB1、RBM10、MDM2、TP53等共突变情况时，需要对其进行个性化的重新考量，依据患者具体的基因表达和突变特征，制定更为精准有效的新辅助治疗方案，以提高治疗效果和患者预后。

MET基因介绍MET基因属于受体酪氨酸激酶家族，在细胞增殖、迁移和血管生成中起关键作用。其致癌性变异主要包括：1.MET外显子14跳跃突变：导致受体降解障碍，持续激活下游信号通路，在非小细胞肺癌（NSCLC）中发生率约3%-4%，尤其多见于肺肉瘤样癌（>20%）。2.MET基因扩增：既是原发致癌驱动因素（发生率1%-5%），也是EGFR-TKI耐药的重要机制（继发扩增率达15%-20%）。目前肺癌已上市MET抑制剂共5款，还有NCCN指南推荐1款，6款MTE抑制剂，主要分为I型（包括卡马替尼、克唑替尼、谷美替尼）和II型抑制剂（可克服I型抑制剂耐药突变，如Y1230H/C，包括赛赛沃替尼、特泊替尼、伯瑞替尼），覆盖单药及联合用药（如EGFR-TKI耐药后联用）。1.卡马替尼（Capmatinib，妥瑞达）制剂与规格：片剂：150mg、200mg适应证：本品用于未经系统治疗的携带MET外显子14跳跃突变的局部晚期或转移性NSCLC成人患者。临床疗效数据：全球关键研究（CINC280A2201），截至2021年8月30日，初治队列结果示（队列5b和队列7，60例，中位随访时间为25.9个月）：BIRC评估的客观缓解率（ORR）为68.3%，疾病控制率（DCR）为98.3%；中位缓解持续时间（DoR）为16.59个月，6个月、12个月、24个月中位无事件概率分别为76.9%、53.0%、32.4%。中位无进展生存期（PFS）为12.45个月，中位总生存期（OS）为25.49个月。用药注意事项：1.用药前必须明确有经充分验证的检测方法检测到MET外显子14跳跃突变阳性。2.本品的推荐剂量为400mg，口服，每天2次，可与或不与食物同服。片剂应整片吞服，不应折断、压碎或咀嚼药片。如果漏服或呕吐一剂本品，患者不应补服该剂量，按计划时间进行下一次服药即可。3.根据患者个体的安全性和耐受性调整用药剂量。4.轻度、中度至重度肝功能损伤患者无需调整剂量。轻度或中度肾功能损害患者无需调整剂量。尚无重度肾功能损害患者的研究数据，重度肾功能不全患者应谨慎使用，老年患者（65岁以上）无需调整剂量。5.最常见药物不良反应（发生率≥20%，所有级别）为外周水肿、恶心、疲乏、呕吐、血肌酐升高、呼吸困难和食欲减退。最常见3～4级药物不良反应（发生率≥5%）为外周水肿、疲乏、呼吸困难、ALT升高和脂肪酶升高。6.本品与CYP3A强抑制剂联合用药期间，应密切监测患者的药物不良反应。应避免与CYP3A强诱导剂联合用药，与CYP3A中度诱导剂联合用药时应谨慎。如果无法避免本品与CYP1A2底物联合用药，应根据批准的处方信息降低CYP1A2底物的剂量。如果无法避免本品与P-gp或BCRP底物联合用药，则根据批准的处方信息降低P-gp或BCRP底物的剂量。2.赛沃替尼（Savolitinib，沃瑞沙）制剂与规格：片剂：100mg、200mg适应证：1.赛沃替尼用于含铂化疗后疾病进展或不耐受标准含铂化疗的、具有间质-上皮转化因子（MET）外显子14跳跃突变的局部晚期或转移性NSCLC成人患者。2.赛沃替尼联合奥希替尼治疗经EGFR-TKI治疗失败伴MET扩增的局部晚期或转移性非小细胞肺癌。临床疗效数据：MET14跳突变人群---赛沃替尼：初治和经治患者，客观缓解率（ORR）分别为62.1%和39.2%，中位无进展生存期（PFS）分别为13.7个月和11个月；中位缓解持续时间（DoR）为12.5个月和11.1个月，中位总生存期（OS）分别为未达到和20.5个月。MET基因扩增人群---沃替尼联合奥希替尼：SACHIIII期研究结果显示：在总意向治疗（ITT）人群中，赛沃替尼联合奥希替尼组相（n=106）比化疗组（n=105）显著获益，研究者评估的中位无进展生存期（mPFS）分别为8.2个月vs4.5个月，客观缓解率（ORR）分别为58%vs34%，疾病控制率（DCR）分别为89%vs67%。在既往接受过第一/二代EGFR-TKI治疗进展人群中，mPFS分别为9.8个月和5.4个月；在接受过第三代EGFR-TKI治疗进展人群中，mPFS分别为6.9个月和3个月。用药注意事项：1.用药前必须明确有经国家药品监督管理局批准的检测方法检测到的MET外显子14跳跃突变或MET基因扩增。对于肺肉瘤样癌，更应注意检测MET外显子14跳跃突变。2.对于体重≥50kg的患者，建议赛沃替尼起始剂量为600mg/次，每天一次，口服；对于体重＜50kg的患者，建议起始剂量为400mg/次，每天一次，口服。3.根据患者个体的安全性和耐受性调整用药剂量。4.用药期间需注意肝毒性、发热、水肿以及超敏反应的发生。发生率≥10%的不良反应为恶心、水肿、疲乏/乏力、呕吐、食欲减退、低白蛋白血症、贫血、发热、腹泻，以及AST升高和ALT升高。5.应避免和CYP3A4强效诱导剂（如苯妥英、利福平和卡马西平）同时使用，应谨慎或尽可能避免与CYP3A4中效诱导剂（如波生坦、依法韦仑、依曲韦林和莫达非尼）联合使用。对于贯叶连翘（St.John'sWort）及其提取物应在本品服用前3周禁服。应慎用二甲双胍，并监测由于二甲双胍暴露量增加可能带来的风险。6.避孕：必须告知育龄女性本品可能伤害胎儿。育龄女性服用本品前需做妊娠检查以排除妊娠。育龄女性需在治疗期间和治疗后1个月内确保有效避孕。男性患者需在治疗期间和治疗后6个月内确保有效避孕。3.伯瑞替尼（Vebreltinib，万比锐）制剂与规格：胶囊：25mg、100mg适应证：1.适用于治疗具有MET外显子14跳跃突变的局部晚期或转移性NSCLC患者。2.适用于治疗具有MET扩增的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。临床疗效数据：MET14跳突变人群：初治和经治患者，客观缓解率（ORR）分别为77.1%和70.6%，中位无进展生存期（PFS）分别为14.5个月和7.1个月；中位缓解持续时间（DoR）为未达到和9.6个月，中位总生存期（OS）分别为未达到。MET基因扩增人群：伯瑞替尼此次在获批是基于KUNPENG2研究（NCT04258033）。该研究共入组86例局部晚期或转移性NSCLC患者（队列2经治患者入组33例，队列3初治患者入组53例），总人群客观缓解率（ORR）为48.8%，疾病控制率（DCR）为77.9%，中位缓解持续时间（DoR）为12.1个月，中位无进展生存期（PFS）为7.4个月，中位总生存期（OS）为13.9个月。队列2入组33例经治患者，ORR为48.5%，DCR为78.8%，中位DoR为11.0个月，中位PFS为6.2个月，中位OS为11.7个月。队列3入组53例初治患者，ORR为49.1%，DCR为77.4%，中位DoR为12.1个月，中位PFS为8.3个月，中位OS为15.5个月。在脑转移患者也有显著疗效。用药注意事项：1.用药前必须明确有经充分验证的检测方法检测到MET外显子14跳跃突变阳性。2.建议起始剂量为200mg/次，每日两次口服（早晚各一次），直到疾病进展或出现不可耐受的毒性。建议在空腹状态下（服药前至少2小时和用药后半小时内需禁食，此期间允许喝水）服用本品。建议每天大致同一时间服用，整粒吞服，不要咀嚼或压碎。疗程中漏服的剂量无需补充。如果发生呕吐将药物吐出，则无需补服药物，按计划直接下一次服用。3.根据患者个体的安全性和耐受性调整用药剂量。4.轻度肝功能不全的患者服用本品无需调整起始剂量。目前尚无中度和重度肝功能不全患者的研究数据，因此中重度肝功能不全患者应在医生指导下慎用本品，并严密监测其肝功能。轻度和中度肾功能不全患者服用本品无需调整起始剂量。目前尚无重度肾功能不全患者的研究数据，重度肾功能不全患者应在医生指导下谨慎服用本品，并严密监测其肾功能。老年患者用药无需调整起始剂量。5.最常见药物不良反应（≥20%）为外周水肿和血白蛋白降低。6.建议应避免本品和CYP3A4的强抑制剂（如伊曲康唑）或CYP3A4的强诱导剂（如苯妥英、利福平和卡马西平）同时使用。避免伯瑞替尼与MATE2-K底物类药物合用，如果合用无法避免，请根据批准的处方信息降低MATE2-K底物类药物的剂量，并监测与伯瑞替尼合用可能导致这类药物暴露量的增加所带来的安全性风险。4.谷美替尼（Glumetinib，海益坦）制剂与规格：片剂：50mg适应证：用于治疗具有MET外显子14跳跃突变的局部晚期或转移性NSCLC。临床疗效数据：初治和经治患者，客观缓解率（ORR）分别为70.5%和60%，中位无进展生存期（PFS）分别为11.7个月和7.6个月；中位缓解持续时间（DoR）为15个月和8.2个月，中位总生存期（OS）分别为17个月和20个月。用药注意事项：1.用药前必须明确有经充分验证的检测方法检测到MET外显子14跳跃突变阳性。2.谷美替尼推荐服药方法为300mg/次，每天一次，空腹状态下（服药前至少2小时和用药后1小时内需禁食，在此期间允许喝水）口服，连续服药，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。4.建议每天大致同一时间服用，整片吞服，不要咀嚼或压碎，疗程中漏服的剂量不能补充。如果服药后发生呕吐而导致药量不足，无需补服，次日仍按规定剂量服用即可。4.使用过程中应密切监测不良反应，并根据需要进行暂停给药或减量以使患者能够耐受治疗。如果需要减量，则第一次减量至250mg/次，每天一次，口服；第二次减量至200mg/次，每天一次，口服；第三次减量至150mg/次，每天一次，口服。5.轻度肝功能损伤患者，轻中度肾功能损伤患者用药无需调整起始剂量。中重度肝功能损伤患者、重度肾功能损伤患者应在医师指导下谨慎服用。6.用药期间应定期进行肝功能监测，注意心电图QTc间期延长以及间质性肺炎的发生。5.特泊替尼（Tepotinib，拓得康）制剂与规格：片剂：225mg适应证：本品用于治疗携带MET外显子14跳跃突变的局部晚期或转移性NSCLC成人患者。临床疗效数据：由研究者评估的客观缓解率和缓解持续时间在总体人群、初治人群和既往经治人群中，与IRC评估的相关有效性结果高度一致。总体人群的客观缓解率达到54.0%，在初治人群和既往经治人群中，客观缓解率达分别达到53.0%和55.0%。持续缓解时间在总体人群中达到12.7个月，在初治和既往经治人群中，持续缓解时间分别达到16.4个月和11.5个月。 用药注意事项：1.用药前必须明确有经充分验证的检测方法检测到MET外显子14跳跃突变阳性。2.本品的推荐剂量为450mg（2片），每日一次，与食物同服。告知患者每天在大致相同的时间服用本品，应整片吞服。请勿咀嚼、压碎或掰开片剂。如果距离下一次服药不足8小时，建议患者不要补服漏服剂量。如果在服用一剂本品后发生呕吐，建议患者在计划时间进行下一次服药。对于吞咽困难患者可将药片分散到水中饮用，或以鼻胃管送服。3.根据患者个体的安全性和耐受性调整用药剂量，为管理不良反应，推荐的特泊替尼减量方法为：将剂量水平下调至225mg（1片）口服给药，每日一次。对于无法耐受225mg每日一次口服给药的患者，应永久停用本品。4.对于轻度或中度肾功能不全患者，不建议调整剂量。对于轻度或中度肝功能不全患者，不建议调整剂量。尚未确定在重度肾功能不全患者和重度肝功能不全患者中的推荐剂量。年龄在65岁及以上的患者无需进行剂量调整。5.最常见药物不良反应（发生率≥20%）为外周水肿、低白蛋白血症、恶心、肌酐升高、腹泻。最常见≥3级药物不良反应（发生率≥5%）为外周水肿、白蛋白降低、脂肪酶升高、淀粉酶升高。6.特泊替尼与强效CYP3A抑制剂和P-gp抑制剂在健康受试者中合并使用时有较弱的相互作用，观察到的特泊替尼全身暴露量变化不具有临床意义。因此，预计CYP3A和P-gp抑制剂不会影响特泊替尼暴露量。特泊替尼与强效CYP和P-gp诱导剂在健康受试者中合并使用观察到暴露量的下降不具有临床意义。6.克唑替尼(Crizotinib，赛可瑞)此外，克唑替尼也被肺癌NCCN指南推荐用于MET14号外显子跳跃突变或MET基因扩增的非小细胞肺癌患者。